Педіатри vs грудне вигодовування. Історія походження шкідливих порад

Педіатр – людина, до якої найчастіше звертаються молоді матусі з питаннями щодо грудного вигодовування. І на превеликий жаль, від більшості дільничних педіатрів можна почути тільки такі поради, які шкодять. Чому так відбувається пише лікар-педіатр у своєму блозі Мама-педіатр.

Як педіатрів навчають азам грудного вигодовування

Науку про грудне вигодовування ми опановували за підручником «Пропедевтична педіатрія» 1999 р. видавництва (1).  Цей підручник затверджено МОЗ України для навчання студентів медичний ВУЗів.  Нижче приводжу цитати з даного підручника:

1. Про режим годування

«Здорові доношені діти за умови достатньої кількості молока в груді матері можуть за 15-20 хв. виссати ту його кількість, яка необхідна їх організму за віком. Таким дітям відразу ж встановлюють шестиразовий режим годування: 0 6 год.; о 9 год. 30 хв.; о 13 год.; о 16 год. 30 хв.; о 20 год.; о 23 год. 30 хв. (з тривалістю нічної перерви 6-6,5 год.)…

Починаючи з 5 міс, коли дітей вже підгодовують, кількість годувань необхідно скоротити до 5, оскільки більш грубіша їжа, що вводиться з Прикормом, триваліший час затримується в шлунку… За цим режимом інтервал між годуваннями збільшується до 4 год., нічна перерва — до 8 год… Режим п’ятиразового годування у більшості дітей зберігається до кінця першого року життя.

Встановленого режиму харчування та інтервалів між окремими годуваннями слід дотримуватися точно, бо від цього залежить апетит дитини, діяльність травних органів і стан нервової системи, а також кількість молока у груді матері, розпорядок її дня і відпочинку.

Новонароджені дуже швидко звикають до режиму годування і самі прокидаються в певні години. Якщо немовля не прокидається у потрібний час, то можна зачекати 15-20 хв., а потім розбудити його і погодувати. Вночі дитину будити не слід.

Під час нічної перерви мати і дитина повинні спати. Глибокий нічний сон необхідний їм для відновлення сил, нагромадження бадьорості та енергії.

Іноді дитина прокидається раніше належного часу і, якщо при цьому плаче, то цілком можливо, що вона зголодніла. Проте не слід поспішати відразу годувати її груддю. Необхідно перевірити спочатку, чи сухі у неї пелюшки і, якщо мокрі, то замінити, зробивши туалет дитині. Якщо за режимом до наступного годування залишилося не менше 30 хв, слід дати їй попити трохи кип’яченої води, не більше 2-3 чайних ложок. Якщо дитина й після цього не заспокоюється і вимагає їжі, то треба погодувати її груддю на 15-20 хв раніше належного часу. Наступного разу вона прокинеться вчасно. Слід підкреслити, що режим вільного годування при природному вигодовуванні не має фізіологічного обгрунтування».  

Уявіть собі ситуацію. Мати погодувала немовля о 23.00. і поклала спати. Дитина прокинулась о 2 ночі, від того, що захотіла їсти. Мати, у якої в грудях є молоко для дитини, може погодувати її і спати далі. Або чекати часу наступного годування, о 6.00, ходити з дитиною, що плаче, на руках, переодягати і пропонувати воду замість молока. Безсонну ніч для всієї сім’ї гарантовано.

Чому це не вірно?

Згідно рекомендацій ВОЗ (2), грудне вигодовування має відбуватись за вимогою дитини, а не за режимом. Особливо важливими є нічні годування, оскільки відбувається стимуляція лактації (вночі виділяється гормон пролактин, який сприяє виробленню грудного молока).

 

2. Про обробку молочної залози

«Мати-годувальниця повинна дотримуватися таких основних правил:

Перед кожним годуванням немовляти груддю мати обов’язково повинна вимити руки з милом і щіткою, потім обтерти груди теплим розчином борної кислоти (1 чайна ложка на склянку кип’яченої води), причому сосок окремо ватною кулькою.

Слід зцідити перші краплини молока до появи сильної струмини, а потім дати дитині ссати. Завдяки цьому видаляються випадкові бактерії, які знаходяться у периферичних відділах вивідних залозистих проток …

Щоразу після закінчення годування і зціджування залишків молока грудь слід обмити кип’яченою водою, обсушити чистою м’якою серветкою і змастити сосок вазеліном або ланоліном».

Чому так не можна робити?

Згідно з фармакологічним довідником (3), розчин борної кислоти протипоказаний для використання при вагітності та годуванні грудьми, а також у дітей до 1 року (адже при обтиранні грудей розчином борної кислоти він потрапляє у рот дитини) через серйозні побічні ефекти.

«Особенно хорошо проникает через кожу и слизистую оболочку у детей раннего возраста. При повторном поступлении в организм ребенка (в случае обработки р-ром борной кислоты молочной железы перед кормлением) могут развиться нарушения функции почек, метаболический ацидоз, артериальная гипотензия. Борная кислота может накапливаться в органах и тканях организма.

Побочные эффекты: возможны проявления острой или хронической интоксикации в виде тошноты, рвоты, диареи; кожные высыпания, десквамация эпителия, головная боль, спутанность сознания, олигурия и в редких случаях — шоковое состояние.

Передозировка: симптомы острого отравления — тошнота, рвота, диарея, нарушения кровообращения и угнетение ЦНС, снижение температуры тела, шок, кома, эритематозная сыпь (возможен смертельный исход в течение 5–7 дней). Симптомы хронической интоксикации (при длительном приеме) — истощение, стоматит, экзема, местный отек тканей, нарушение менструального цикла, анемия, судороги, алопеция.»

Як потрібно обробляти молочну залозу?

Ніяк. Достатньо один раз на день приймати гігієнічний душ.

 

 3. Про тривалість годування грудьми і зціджування

«Годувати новонародженого слід досита. Здорова дитина, яка активно ссе, звичайно наїдається за 10-15 хв. Як правило, в перші 5 хв. вона висисає 70-80% всього молока із груді. Тримати біля груді дитину понад 20 хв. не рекомендується навіть у тому випадку, коли вона сама не випускає соска. При тривалому триманні дитини біля груді сосок може подразнюватися і на ньому можуть утворюватися тріщини, які викликають під час ссання больові відчуття, що утруднюють годування і перешкоджають повному звільненню груді від молока.

Після кожного годування, незалежно від того, добре чи погано ссала дитина, необхідно зціджувати навіть незначні залишки молока рукою або молоковідсмоктувачем. Спочатку молоко зціджують після кожного годування, а згодом, коли лактація встановиться і дитина добре ссатиме, зціджування залишків молока рекомендується обмежити до 2-3 разів на день.

Важливо пояснити матері, що повне спорожнення груді є необхідною передумовою, стимулом для утворення молока в подальшому і збільшення його кількості».

Навіщо вигадувати велосипед?

Хіба не простіше, щоб дитина знаходилась біля грудей матері так довго, як вона того потребує, тим самим стимулюючи вироблення грудного молока в потрібній їй кількості. І не потрібно заморочуватись зі зціджуванням. До речі, саме це і рекомендує робити ВОЗ.

4. Про ранній прикорм, який не є прикормом, а «корекцією харчування»

«Як правило, діти, які знаходяться на природному вигодовуванні, не потребують корекції харчування.

Але, незважаючи на те, що у разі природного вигодовування діти отримують повноцінне харчування, вони вже з першого місяця життя потребують деяких харчових добавок, які містять вітаміни, мінеральні солі, мікроелементи, органічні кислоти, пектин тощо.

Дітям віком 1 міс. необхідно давати різноманітні натуральні соки із свіжих ягід, фруктів та овочів, що містять багато вітамінів, мікроелементів і мінеральних речовин.

З 1,5-2 міс. немовлятам рекомендується давати терте яблуко, починаючи з 1/2 чайної ложки (2-3 г) і доводячи його кількість до 30-50 г на день.

З 2-місячного віку дітям замість води можна давати фруктові або овочеві відвари моркви, капусти, яблук або яблучних шкірок, починаючи з 5-10 крапель і поступово збільшуючи до 30-80 мл на день.

З 3,5 міс. до раціону в харчування дитини, яка знаходиться на природному вигодовуванні, доцільно вводити яєчний жовток перед годуванням груддю…

Для збільшення кількості білків у раціоні призначають кисломолочний сир, вмісту жирів — олію, для корекції кількості вуглеводів — цукровий сироп… 

Необхідний продукт для корекції харчування, його кількість і час введення до харчового раціону дитини призначає лікар-педіатр після відповідних підрахунків…

Корекцію вмісту білків в харчуванні проводять призначенням кисломолочного сиру в кількості від 5 г (в 3 міс.) до 50 г (у другому півріччі). Така кількість кисломолочного сиру повністю задовольняє потребу дитини в білках.

При дефіциті жирів у харчуванні дитини до її раціону додають олію, яка також є джерелом цінних поліненасичених жирних кислот і вітаміну Е, або 10% вершки. В першому півріччі дитині можна давати 3 г олії (1 чайна ложка), а в другому — 6 г (2 чайних ложки).

Для корекції потреби дитини у вуглеводах додають до харчування 5% цукрового сиропу (100%)».

Прикорм, який не є прикормом… 

Підручник наголошує, що прикорм потрібно вводити в раціон дитини приблизно з 5 місяців. Разом з тим, підручник радить в віці від 1 до 5 місяців вводити в раціон вище перелічені продукти – натуральні соки зі свіжих плодів, терте яблуко, овочевий та фруктовий відвар та яєчний жовток.  Окрім того, до раціону можуть додаватись цукровий сироп, олія та кисломолочний сир (творог).

Навіщо це потрібно? Мені подобається пояснення: «діти, які знаходяться на природному вигодовуванні, не потребують корекції харчування. Але, незважаючи на те, що у разі природного вигодовування діти отримують повноцінне харчуваня, вони вже з першого місяця життя потребують деяких харчових добавок…» Логічно, чи не так?

Чому ця їжа називається корекційними добавками, а не прикормом? Тому, що її об’єм не віднімається від об’єму основного харчування, яке отримує дитина.

Чому це не вірно?

На сьогодні доведено, що ранній прикорм (як би він не називався) шкодить травній системі дитини, викликає алергічні захворювання, сприяє розвитку хронічних захворювань травної системи. Тому, згідно рекомендацій ВОЗ та сучасних вітчизняних рекомендацій (4), перші 6 місяців життя дитина не повинна отримувати нічого, окрім грудного молока.

5. Задачі з вигодовування

Розділ вигодовування ми вивчали на 3-му курсі навчання. Якщо пам’ять мені не зраджує, у нас було 4 лекції і 6 практичних занять.  За цей час потрібно було опанувати теми грудного, штучного, змішаного вигодовування та прикорму і харчування в віці 1-3 років. Як ми це робили? Вирішуючи задачі.

Спочатку визначали, яку масу тіла матиме дитина в певному віці, якщо відома маса тіла при народженні. За формулою розраховували, який об’єм грудного молока має отримати дитина за добу і на одне годування (Найчастіше виходило 167 мл на годування. Цікаво, як мамі їх потрібно відміряти, щоб, не дай Боже, не було 166 чи 168 мл?). Потім малювали таблицю, в якій розписували всі продукти, які має їсти немовля (сік, яблучко тощо);  розписували кількість білків, жирів, вуглеводів та ккал, які отримувала дитина в результаті такого харчування і те, скільки білків, жирів, вуглеводів та енергії на 1 кг маси тіла вона мала отримувати в цьому віці. Обов’язково чогось бракувало. Потрібно було вирахувати, скільки грамів чи мл олії, сиру чи цукрового сиропу потрібно дати манюні, щоб компенсувати нестачу.

Це не жарти. Один студент з моєї групи під час іспиту при розрахунках вказав невірну потребу в білку. Через що з ганьбою був вигнаний з іспиту з двійкою на перездачу. При тому, що хід задачі був правильний, інші питання в білеті він знав чудово.

Задачі потрібно було вирішувати суворо за алгоритмом. Я добре знала в школі математику, тому замість А+Б = С написана Б+А = С. На жаль,  викладачка педіатрії  знала математику гірше за мене. Тому мою роботу не прийняла, бо вона «не відповідала правилам». «Подивіться, відповідь вірна!» — сказала я. «Ти, мабуть, її списала» — сказала мені. На моє щастя, це був проміжний зріз знань, а не іспит в кінці року.

Я навчалась в медичному ВУЗі в 2000-2006 році. В 2008-му кафедрою була видана методичка з задачами з вигодовування для наступного покоління студентів. Можливо – сподіваюсь – зараз ситуація змінилась. Та навіть якщо так, молоді лікарі, яким зараз 30-35 років, навчались за морально застарілою системою. За такою, де не можна було думати і задавати питання, а потрібно було зубрити не потрібні таблиці, цифри та формули.

Що після закінчення ВУЗу?

Педіатри, що працюють в пологових будинках, проходять спеціальні курси з грудного вигодовування. Тому дають породіллям корисні поради щодо грудного вигодовування.

Ті ж молоді фахівці, яким (не) поталанить потрапити на дільницю поліклініки, з першого дня роботи представлені самі собі. Головний лікар зацікавлений в тому, щоб ти працював за трьох, а зарплату отримував мінімальну. А ще – щоб не було скарг. По великому рахунку, нікого з керівництва не цікавить, наскільки компетентним є лікар.

Тому після закінчення медичного університету лікар має займатись самоосвітою, якщо хоче щось знати і вміти.

Підручник з педіатрії, навіть рекомендований МОЗ, не є керівництвом в роботі лікаря. Тому потрібно змиритись з тим, що свіжі знання, щойно отримані в ВУЗі, давно є морально застарілими, викинути підручник на смітник історії і вчитись заново.

Для цього існують медичні протоколи. В 2008-му році вступив в дію протокол догляду за здоровою дитиною віком до 3-х років (4), в якому чудово описані принципи грудного вигодовування, відповідно до сучасних світових рекомендацій:

«Дитина віком до 6 місяців повинна отримувати тільки грудне молоко, немає фізіологічної потреби у введенні в її раціон додаткової рідини у вигляді води, чаїв (чорного, зеленого або трав’яного), соків, відварів тощо.

Грудне молоко містить близько 90% води, що повністю задовольняє потреби дитини в рідині. Введення додаткової рідини підвищує ризик гострих кишкових інфекцій, зменшує потребу у грудному молоці та тривалість грудного вигодовування.

Основні правила успішного грудного вигодовування:

• Прикладання дитини до грудей матері протягом першої години життя при відсутності протипоказань.
• Цілодобове спільне перебування матері з дитиною.
• Правильне прикладання дитини до грудей матері.
• Грудне вигодовування за вимогою дитини в тому числі вночі.
• Не давати дитині до 6 місяців ніяких інших продуктів і рідини, за виключенням випадків, зумовлених медичними показаннями.
• Не використовувати соски, пустушки.
• Виключно грудне вигодовування до 6 місяців.
• Обов’язкове введення адекватного прикорму з 6 місяців.
• Продовження грудного вигодовування до 1 року а при можливості і довше.»

Чудові рекомендації, чи не так? На жаль, більшість дільничних педіатрів продовжують радити те саме, що радили 20 чи 30 років тому. Можливо, вони не мають часу вчитуватись в деталі, можливо, занадто важко змінити свої звичні погляди на грудне вигодовування.

Використана література:

1. В.Д. Чеботарьова, В.Г. Майданник. – Пропедевтична педіатрія – Київ, 1999 р.

2. Кормление и питание грудных детей и детей раннего возраста. Методические рекомендации для Европейского региона ВОЗ с особым акцентом на республики бывшего Советского Союза – Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, №87, обновленное переиздание, 2003 г. – стр. 211-249

3. Компендиум, електронна версія: http://compendium.com.ua/akt/65/296/acidum-boricum

4. Наказ МОЗ України від 20.03.2008 № 149 Про затвердження Клінічного протоколу медичного догляду за здоровою дитиною віком до 3 років.